Ga naar de inhoud
Marnixstraat 65
2023 RB Haarlem
Home
Nieuws
Medewerkers
Apotheek informatie
Contact
X
Noodgeval? Bel nu!
Apotheek inschrijven
Apotheek inschrijven
1
2
3
4
5
Last Page
Geslacht
Man
Vrouw
Voorletters
Voornaam
Achternaam
Burgerservicenumer (BSN)
Geboortedatum
Volgende
Postcode
Huisnummer
Huisnummer toevoeging
Straat
Plaats
Vorige
Volgende
Mobiel telefoonnummer
Vast telefoonnummer
E-mailadres
*
Huisarts
Opmerkingen
Vorige
Volgende
Ik geef toestemming om mijn medische gegevens op te vragen bij mijn huidige apotheek.
Ja
Nee
Ik heb de folder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt (LSP) Landelijk Schakelpunt'' gelezen.
Ja
Nee
Ik geef toestemming voor de digitale beschikbaarheid van mijn medische gegevens via het Landelijk Schakelpunt.
Ja
Nee
Ik geef toestemming voor uitwisseling labgegevens.
Ja
Nee
Vorige
Volgende
Ik gebruik medicijnen op recept.
Ja
Nee
Wij nemen contact met u op in het geval u medicijnen gebruikt.
Wil je gebruik maken van de medicijnkluis
Ja
Nee
Ik wil mijn medicijnen automatisch herhalen
Ja
Nee
Gezinslid op hetzelfde adres toevoegen?
Ja
Nee
Gegevens gezinslid
Voeg gezinslid toe
Voor- en achternaam
Geboortedatum
Burgerservicenummer (BSN)
×
Persoon toevoegen
Automatische incasso
Niet alle medicijnen worden vergoed door je zorgverzekeraar. Ook kan het zijn dat je nog openstaande bestellingen hebt die betaald moeten worden. Door het formulier hieronder in te vullen, ontvang je maandelijks een betalingsoverzicht en wordt het bedrag automatisch van je rekening afgeschreven.
Ik ga akkoord dat middelen die niet worden vergoed, automatisch worden afgeschreven van mijn bankrekening
Ten name van
IBAN
Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens.
Vorige
Verzenden
Sluiten
Links onderstrepen
Tekst groter
Tekst kleiner
Resetten
Patiëntenportaal
